Neovascularizarea corneei

Autor: Dr. Norbert CZUMBEL – medic primar oftalmolog, Spitalul Jahn Ferenc Budapesta, Ungaria și Clinica Medsystem Oradea

Aspectul clinic al neovascularizării de multe ori este indicativ asupra etiologiei. Neovascularizarea profundă, de obicei apare în urma keratitei herpetice interstiţiale sau în urma traumatismelor. Keratitele bacteriene, precum şi cele parazitice la fel pot fi urmate de neovascularizare corneană, care induce edem cornean, infiltrare celulară. Rezultatul final al neovascularizării poate fi depozitarea intrastromală a lipizilor, hemoragie sau cicatrizare cu scăderea acuităţii vizuale.

Transplantul de cornee efectuat într-un recipient cu risc mare (de exemplu, cornee vascularizată în >=2 cadrane) este caracterizat de un eșec de 45,8% în 5 ani, față de 8,7% în recipient cu risc mic. În recipienții cu risc mare nu numai eșecul apare mult mai des, dar și episoadele de rejet acut sunt mult mai frecvente ¹.

Modalitățile terapiei convenționale a neovascularizării corneene sunt următoarele:

1. Terapia medicamentoasă
Corticosteroizii (dexametazonă) reprezintă terapia standard, mai ales în neovascularizările asociate cu transplantul de cornee. Corticosteroizii inhibă angiogeneza prin supresia celulelor inflamatorii, și supresia expresie citochinelor proinflamatorii (IL-1, IL-6). Corticosteroizii însă de obicei nu au efect asupra neovascularizării mai vechi, care nu sunt asociate cu inflamație. Antiinflamatoarele nesteroidiene (de exemplu, neprafenacul) la fel pot fi folosite. Efectul acestora este inhibarea producției prostaglandinelor care stimulează angiogeneza. Din pacate, efectul este foarte variabil, ca efect secundar poate să apară ulcerație sau perforare.
2. Fotocoagulare cu laser
Fotocoagularea selectivă a vaselor corneene se poate efectua cu laser argon, Nd:YAG, sau galben. În urma tratamentului însă factorii proangiogenetici eliberați pot duce la formarea circulației colaterale.Terapia cu laser combinată cu tratamentul medicamentos (agenți anti-VEGF) poate să fie de folos în aceste circumstanțe. Complicațiile terapiei cu laser pot fi hemoragie corneană, subțierea corneei, atrofia irisului, sclerita necrozantă.
3. Terapie fotodinamică
Agentul fotosensibilizant (verteporfirina, fluoresceină) este activat cu laser, rezultând distrugerea endoteliului vascular și a trombozei vaselor. Terapia fotodinamică atât în experimente, cât și în cazuri clinice, pare foarte potrivită în neovascularizările după transplantul de cornee. Combinarea cu agenți antiangiogenetici (bevacizumab) crește eficacitatea terapiei prin reducerea formării vaselor colaterale. Costul ridicat al terapiei fotodinamice poate limita utilității clinice.
4. Diatermie cu ac fin
Este o intervenție simplă, singura complicație poate fi hemoragia intrastromală. Poate fi nevoie de repetarea intervenției, pentru că vasele pot să se recanalizeze sau pot apare vase colaterale.
5. Reconstruirea suprafeței oculare
Transplantul celulelor stem în deficiența limbică este cel mai potrivit în cazurile monoculare. Până când cazurile monoculare se pot rezolva cu transplant autolog, cazurile binoculare necesită transplant alogen, riscul rejetului fiind mare. Folosirea membranei amniotice prin efectul antiinflamator poate fi de folos la fel în reconstrucția suprafetei oculare ².

Noutăți în terapia neovascularizării corneene

Administrarea subconjunctivală a 2.5 mg (0,1 ml) bevacizumab poate reduce aria neovascularizării, efectul ținând chiar 3 luni după administrare. Date experimentale sugerează că efectul poate fi și mai bun cu doza de 5mg față de 2.5 mg. În experimente, administrarea subconjunctivală reduce și rata rejetului până când administrarea topică nu a avut efect.
Eliminarea incompletă a neovascularizării se poate explica prin faptul că pe lânga VEGF și alți factori de creștere (FGF, TGF-β, etc.) angiostatin, endostatin, pigment endothelium–derived factor, thrombospondin, insulin-like growth factor, PlGF, platelet-derived growth factor (PDGF) sunt prezenți. Bevacizumab inhibă VEGF-A, dar nu are efect împotriva altor membrii ai familiei VEGF. Bevacizumab este efectiv împotriva vaselor cu creștere activă. Când vasele sunt acoperite deja cu pericite (după 2 săptămâni), terapia anti VEGF nu mai dă rezultate optime ².

Bibliografie:
1. J-H Chang et al.: Corneal Neovascularization: An Anti-VEGF Therapy Review. Surv Ophthalmol. 2012 Sep; 57(5): 415–429.
2. W. Stevenson et al.: Corneal Neovascularization and the Utility of Topical VEGF Inhibition: Ranibizumab (Lucentis) Vs Bevacizumab (Avastin). Ocul Surf. 2012 Apr; 10(2): 67–83.

Sursa: JURMED Jurnal de Sanatate OFTALMOLOGIE